Приложение № 1. Заявление о проведении обследования в психолого-медико-педагогической комиссии
Рекомендуемый образец
Руководителю _________________________
(наименование психолого-медико- педагогической комиссии, фамилия, инициалы руководителя)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________
родителя (законного представителя)
____________________________________
ребенка (полностью)
Номер телефона: _____________________
| Адрес электронной почты (при наличии): | _______________ |
Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка,
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения ребенка)
и представить мне заключение (рекомендации) о (выбрать нужное):
 | создании специальных условий для получения образования; |
| создании условий и (или) специальных условий проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего или среднего общего образования; |
| создании условий проведения индивидуальной профилактической работы с обучающимся; |
| оказании психолого-педагогической помощи обучающемуся, испытывающему трудности в освоении основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации. |
Настоящим даю согласие на обработку специалистами психолого-медико-педагогической комиссии моих персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".
____________________________________
(подпись родителя (законного представителя)
____________________________________
(дата)
Уведомлен (уведомлена) о направлении заключений (рекомендаций) психолого-медико-педагогической комиссии (выбрать нужное):
| в организацию, осуществляющую образовательную деятельность, в которой обучается обследуемый (при получении обучающимся образования); |
| в исполнительный орган субъекта Российской Федерации, осуществляющий государственное управление в сфере образования, для мониторинга создания специальных условий в соответствии с заключением (рекомендациями) психолого-медико-педагогической комиссии (в случае проведения обследования психолого-медико-педагогической комиссией, созданной указанным органом); |
| в орган местного самоуправления, осуществляющий управление в сфере образования, для мониторинга создания специальных условий в соответствии с заключением (рекомендациями) психолого-медико-педагогической комиссии (в случае проведения обследования психолого-медико-педагогической комиссией, созданной указанным органом); |
| в комиссию по делам несовершеннолетних (в случае проведения обследования по постановлению комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав). |
____________________________________
(подпись родителя (законного представителя)
____________________________________
(дата)