Действует с 10 января 2021 г.
Приложение № 2. Первичная медицинская карточка. Лицевая сторона
Рекомендуемый образец
Первичная медицинская карточка. Оборотная сторона
| Жалобы _____________________________________________________________________________ Диагноз _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Состояние (подчеркнуть, обвести или указать): стабильное, нестабильное, клиническая смерть | ||||
| Показатель | Стабильное | Нестабильное | ||
| Сознание (подчеркнуть) | ясное | угнетено/отсутствует/кома (по шкале Глазго) | ||
| Частота дыхания (в мин) | 12 - 28 | менее 12 / более 28 | ||
| Сатурация О2 | больше 94% | меньше 94% | ||
| Время капил. наполн. ногтевого ложа | меньше 2 с | больше 2 с | ||
| Пульс на лучевой артерии (в мин) | 60 - 90 | меньше 60 / больше 90 | ||
| Систолическое АД лежа (мм рт. ст.) | 100 - 160 | меньше 100 / больше 160 | ||
| Температура тела | 36,0 - 38,0 | меньше 36,0 / больше 38,0 | ||
| Дополнительные сведения (подчеркнуть): судороги; психомоторное возбуждение; галлюцинации; рвота (____ раз), диарея (____ раз), другое (указать): ______________________________________ Медицинская помощь оказана (указать дату и время): _____________________________________ Летальный исход (дата, время) _________________________________________________________ Остановка кровотечения: жгут, дав. повязка, гемостатик, другое ____________________________ Повязка (обвести): ДА НЕТ Иммобилизация: штатными, подручными средствами _____________ Восстановление дыхания (подчеркнуть): воздуховод, НФТ, интубация, коникотомия, декомпрессия плевральной полости (справа / слева), дренир. плевр, полости (справа / слева); не требовалось; иное ____________________________________________________________________ Инфузия: вид раствора и объем ________________________________________________________ Путь введения (обвести): в/костный, в/в, в/a ______________________________ время __________ Гемотрансфузия (обвести): эр. взвесь / СЗП _________________________ объем время __________ Согревание (обвести): ДА НЕТ Промывание желудка (обвести): ДА НЕТ (зондовое / беззондовое) ________________________________________________________________________ Частичная санитарная обработка: проводилась / не проводилась. Другое _____________________ Лекарственные препараты (тип / доза / путь введения / время): ______________________________ ____________________________________________________________________________________ Обезболивающее: анальгин /кеторол / промедол /фентанил / другое __________________________ Антибиотик _________________________________ Антидот ________________________________ Антифибринолитик __________________________ Анатоксин ______________________________ Другое _____________________________________________________________________________ Врач _______________________________________________________________________________ Транспортировку перенес (указать): без осложнений, осложнения: __________________________ Доставлен (куда) ____________________________ (когда) ____ ч ____ мин "__" ________ 20__ г. | ||||