Приложение № 5
Форма
| В _____________________________________ (ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ _______________________________________ территориального органа МВД России на региональном уровне) от ____________________________________ (фамилия, инициалы заявителя) _______________________________________ (лично, по доверенности либо документ, _______________________________________ подтверждающий родство или факт _______________________________________ усыновления (удочерения), _______________________________________ установления опеки или попечительства) Адрес места жительства ________________ (пребывания): __________________ __________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
Прошу исправить в справке о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования от "__" ______________ 20__ г. № ___________/ в отказе в выдаче справки о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования от "__" _____________ 20__ г. (нужное подчеркнуть) следующие опечатки (ошибки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать прилагаемые документы)
Приложение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| "__" ______________ 20__ года | ___________________________ (подпись должностного лица) |