Действует с 10 февраля 2020 г.
Приложение № 4
Форма
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | УГЛОВОЙ БЛАНК 000А№ 000000 ФКУ "ГИАЦ МВД России", территориального органа МВД России на региональном уровне СПРАВКА о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования |
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | УГЛОВОЙ БЛАНК 000А№ 000000 ФКУ "ГИАЦ МВД России", территориального органа МВД России на региональном уровне СПРАВКА о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования |
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже) |
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | _______________________________________________________________ (дата и место рождения) В ФКУ "Главный информационно-аналитический центр МВД России", |
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | _______________________________________________________________ (дата и место рождения) В ФКУ "Главный информационно-аналитический центр МВД России", |
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | ______________________________________________________________ (ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне) |
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | имеются (не имеются) сведения об осуждении на территории Российской Федерации: |
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | _______________________________________________________________ (дата осуждения, наименование суда, вынесшего приговор, пункт, часть, ________________________________________________________________ статья уголовного закона, сведения о переквалификации деяния, срок и _______________________________________________________________ вид наказания, дата и основание освобождения, основание снятия судимости) |
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | _______________________________________________________________ (дата осуждения, наименование суда, вынесшего приговор, пункт, часть, ________________________________________________________________ статья уголовного закона, сведения о переквалификации деяния, срок и _______________________________________________________________ вид наказания, дата и основание освобождения, основание снятия судимости) |
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | _______________________________________________________________ (дата осуждения, наименование суда, вынесшего приговор, пункт, часть, ________________________________________________________________ статья уголовного закона, сведения о переквалификации деяния, срок и _______________________________________________________________ вид наказания, дата и основание освобождения, основание снятия судимости) |
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | |
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | имеются (не имеются) сведения о факте уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования на территории Российской Федерации: |
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | ________________________________________________________________(информация об осуществлении уголовного преследования, наименование _______________________________________________________________ органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, _______________________________________________________________ дата и основание прекращения уголовного преследования) |
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | Дополнительная информация: _____________________________________ |
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | |
| 000А№ 000000 КОРЕШОК СПРАВКИ № ____________________ (регистрационный номер заявления) Справка в отношении: ___________________________ (фамилия, инициалы проверяемого лица) Справку получил: __________________________ (фамилия, инициалы лица, получившего справку) "__" ___________ 20__ г Справку выдал: ___________________________ (фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку) Справка направлена в МФЦ "__" ___________ 20__ г. | Начальник (заместитель, уполномоченное лицо) __________ ______________________ (М.П.) (подпись) (фамилия и инициалы) |