Действует с 3 августа 2018 г.
Приложение № 3. Акт возврата образцов лекарственных средств для ветеринарного применения
Рекомендуемый образец
Акт
возврата образцов лекарственных средств для ветеринарного применения
Дата возврата образцов "___" ____________ 20__ г.
проведен возврат образцов лекарственных средств _________________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации/ фамилия, имя, отчество (при наличии),
индивидуального предпринимателя)
расположенной/проживающего по адресу: ______________________________
_________________________________________________________________________| N п/п | Лекарственное средство (наименование, лекарственная форма, доза, первичная упаковка, вторичная упаковка) | Производитель, страна | Номер серии | Общее количество образцов | Примечание |
| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Соблюдение условий хранения на момент возврата образцов
(температура, влажность) ________________________________________________
Результаты внешнего осмотра упаковок лекарственных средств: ________
_________________________________________________________________________
_________ ___________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы лица осуществляющего отбор проб)
_________ ___________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы лица осуществляющего отбор проб)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации/ фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, иного должностного лица или
уполномоченного представителя субъекта обращения лекарственных средств (с
обязательным указанием номера и даты документа, подтверждающего
полномочия)