Действует с 3 августа 2018 г.
Приложение № 2. Акт отбора образцов лекарственных средств для ветеринарного применения
Рекомендуемый образец
Акт
отбора образцов лекарственных средств для ветеринарного применения
Дата отбора образцов "___" ___________ 20__ г.
В соответствии с заданием Россельхознадзора от ___________ N _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводящего отбор)
в целях выборочного контроля качества лекарственных средств _____________
_________________________________________________________________________
(наименование экспертной организации)
проведен отбор образцов лекарственных средств в
_________________________________________________________________________
(наименование организации/ фамилия, имя, отчество (при наличии),
индивидуального предпринимателя)
расположенной/проживающего по адресу: ______________________________
_________________________________________________________________________| N п/п | Лекарственное средство (наименование, лекарственная форма, доза, первичная упаковка, вторичная упаковка) | Производитель, страна | Номер серии | Общее количество лекарственного средства на момент отбора образцов | Отобранное количество образцов | Примечание |
| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Соблюдение условий хранения на момент отбора образцов (температура,
влажность) ______________________________________________________________
Результаты внешнего осмотра упаковок лекарственных средств: ________
_________________________________________________________________________
_________ ___________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы лица осуществляющего отбор проб)
_________ ___________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы лица осуществляющего отбор проб)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации/ фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, иного должностного лица или
уполномоченного представителя субъекта обращения лекарственных средств (с
обязательным указанием номера и даты документа, подтверждающего
полномочия)