Приложение № 6. Заявление о выдаче заключения об основаниях проведения дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов, в результате которых получен донный грунт
Рекомендуемый образец
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального агентства водных ресурсов)
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области водных отношений, для юридического лица - полное и сокращенное (при наличии) наименования, для физического лица или для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии)
Для юридического лица: действующего на основании: ___________________________________________________________________________
(вид учредительного документа)
Основной государственный регистрационный номер _____________________________
Зарегистрированного ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Адрес в пределах места нахождения юридического лица ___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
В лице ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата рождения ______________________________________________________________
Паспорт гражданина Российской Федерации ____________________________________ ___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________________ ___________________________________________________________________________
контактный телефон _________________________________________________________
действующий от имени юридического лица:
без доверенности ____________________________________________________________
(лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)
"__" ____________ ____ г., № в реестре _________________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Для физического лица: Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________________
Для индивидуального предпринимателя: Адрес регистрации по месту жительства ________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________ Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________
Прошу выдать заключение об основаниях проведения дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов, в результате которых получен донный грунт _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части водного объекта, используемого заявителем для производства работ)
Приложение: копия топографического плана производства работ.
| ______________/ (подпись заявителя) | _________________________________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. (при наличии)