Приложение № 2. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта, указанного в части 2 статьи 52.3 Водного кодекса Российской Федерации, для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах физического лица, юридического лица, осуществляющих проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов, либо третьих лиц
Рекомендуемый образец
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области водных отношений, для юридического лица - полное и сокращенное (при наличии) наименования, для физического лица или для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии)
Для юридического лица:
действующего на основании: ___________________________________________________________________________
(вид учредительного документа)
Основной государственный регистрационный номер _____________________________
Зарегистрированного ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Адрес в пределах места нахождения юридического лица ___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
В лице ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата рождения ______________________________________________________________
Паспорт гражданина Российской Федерации ___________________________________ ___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________________ ___________________________________________________________________________
контактный телефон _________________________________________________________
действующий от имени юридического лица:
без доверенности ____________________________________________________________
(лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной ____________________________________ ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)
"__" ____________ ____ г., № в реестре ________________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Для физического лица:
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________________ ___________________________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Адрес регистрации по месту жительства ________________________________________
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Прошу рассмотреть возможность использования донного грунта, извлеченного ___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты используемой в интересах физического, юридического лиц, осуществляющих проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов, либо третьих лиц части водного объекта для производства работ, площадь акватории в км², вид работ, объемы извлекаемого донного грунта)
| для обеспечения муниципальных нужд | |
| в интересах физического лица, юридического лица, осуществляющих проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов | |
| в интересах третьих лиц |
Нужное отметить
Приложение:
а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;
б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;
в) заключение территориального органа Федерального агентства по недропользованию об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым;
г) заключение территориального органа Федерального агентства водных ресурсов об основаниях проведения дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов, в результате которых получен донный грунт.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил (получила).
"__" ___________ 20__ г. "__" ч "__" мин.
дата и время подачи заявления
| ______________/ (подпись заявителя) | _________________________________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. (при наличии)