Приложение № 3. Заключение об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым
Рекомендуемый образец
Выдано: ___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального агентства по недропользованию, дата выдачи)
1. Заявитель: _______________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области водных отношений, для юридического лица - полное и сокращенное (при наличии) наименования, для физического лица или для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии)
Для юридического лица: Адрес в пределах места нахождения юридического лица ___________________________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер ______________________________ Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Для физического лица: Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________________
Для индивидуального предпринимателя: Адрес регистрации по месту жительства ________________________________________ Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
2. Данные об участке предстоящего изъятия донного грунта ___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части водного объекта, используемого заявителем для производства работ)
3. Твердые полезные ископаемые, не относящиеся к общераспространенным полезным ископаемым, отсутствуют.
| ____________________/ (должность) | ______________/ (подпись) | _________________________________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. (при наличии)