Приложение № 3

Действует с 14 сентября 2025 г.

Рекомендуемый образец

Командиру воинской части (военному комиссару)

____________________________________

(наименование воинской части (субъекта Российской Федерации (муниципального образования)

____________________________________

от __________________________________

(фамилия, имя,

____________________________________

отчество (при наличии)

____________________________________

(адрес места жительства

____________________________________

(места пребывания)

____________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении расходов по проезду в санаторно-курортную организацию и обратно для сопровождения военнослужащего или гражданина, пребывающего в добровольческом формировании

Прошу возместить мне расходы в сумме __________________ руб. ________ коп., связанные с проездом

__________________________________________________________________________

(адрес расположения санаторно-курортной организации)

Проезд совершен по маршруту: _________________________________________

__________________________________________________________________________

(даты и маршруты проезда)

Лицо, совершившее проезд: _____________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

№ п/п	Перечень расходов по проезду	Сумма расходов (руб. коп.)
1	2	3
	Итого

Возмещение расходов по проезду прошу произвести по следующим реквизитам:

номер счета ___________________________________________________________

наименование банка ____________________________________________________

корреспондентский счет банка __________________________________________

банковский идентификационный код _____________________________________

идентификационный номер налогоплательщика ____________________________

код причины постановки на учет _________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________

8. ___________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ г.	____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы)
Расписку-уведомление получил	____________________________________ (дата, подпись, фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для возмещения расходов по проезду

Заявление ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

и указанные в заявлении документы в количестве ___________________________ штук на ________ листах приняты "___" ______________ 20__ г.

Регистрационный номер заявления __________

__________________________________________________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)

_________________

(телефон)

Заявителем предоставлен комплект документов для возмещения расходов по проезду (проставить отметку в соответствующем квадрате):

полный

не полный

Перечень недостающих документов (заполняется при подаче заявителем (представителем заявителя) неполного комплекта документов)