Приложение № 1
Рекомендуемый образец
____________________________________
(наименование санаторно-курортной организации Министерства обороны Российской Федерации)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(паспортные данные)
____________________________________
____________________________________
(дата рождения)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(регистрация по месту жительства (месту пребывания)
____________________________________
____________________________________
(адрес электронной почты)
____________________________________
____________________________________
(контактный телефон)
____________________________________
____________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне бесплатную путевку (с оказанием услуг по размещению и питанию) на период прохождения с "___" ______________ 20__ г. по "___" ______________ 20__ г. медицинской реабилитации
__________________________________________________________________________,
(воинское звание (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения военнослужащего или гражданина, пребывающего в добровольческом формировании)
являющегося (являющейся) моим (моей) _______________________________________
(указать степень родства)
| "___" ______________ 20__ г. | ____________________________ (подпись заявителя) |