Приложение № 5
Форма
| __________________________________________ (должность, фамилия и инициалы начальника __________________________________________ лицензирующего органа) от ________________________________________ (должность, фамилия, имя и отчество __________________________________________ (последнее - при наличии) руководителя лицензиата) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении лицензируемого вида деятельности
Прошу прекратить действие лицензии № _________________________, выданной "__" __________ 20__ г., в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.
От кого: ______________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата,
___________________________________________________________________________
его адрес регистрации по месту жительства; полное и сокращенное
___________________________________________________________________________
наименование лицензиата (последнее - при наличии), адрес лицензиата
___________________________________________________________________________
в пределах его места нахождения, адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии)
Адрес (адреса) и дата, с которой фактически прекращается осуществление лицензируемой деятельности: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на адрес электронной почты: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты (при наличии)
___________________________________________________________________________
Способ получения результата предоставления государственной услуги: __________________________________________________________________________
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
___________________________________________________________________________
| ____________________________ (подпись) | ______________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
"__" ____________ 20__ г.