Приложение № 2
Рекомендуемый образец
Угловой штамп военно-медицинской организации
СПРАВКА об увечье (ранении, травме, контузии) № _______
Сообщаю, что _________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц и год рождения,
__________________________________________________________________________,
наименование воинской части (организации) Вооруженных Сил Российской Федерации, центрального органа военного управления)
работающий (работавший) на основании трудового договора (проходящий (проходивший) федеральную государственную гражданскую службу на основании служебного контракта) в Вооруженных Силах Российской Федерации, получил увечье (ранение, травму, контузию): ___________________________________________________________________________,
(диагноз, дата получения увечья (ранения, травмы, контузии)
в связи с чем обратился за медицинской помощью (поступил на лечение) "__" ________ 20__ г. в ___________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской организации)
Командир (руководитель) _______________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Оборотная сторона справки
Со справкой ознакомлен. Подтверждаю, что увечье (ранение, травма, контузия) мною получено при непосредственном участии в обеспечении выполнения задач в ходе специальной военной операции (при непосредственном участии в обеспечении выполнения специальных задач на территории Сирийской Арабской Республики). ___________________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия, дата, номер телефона либо почтовый адрес (адрес электронной почты)
Лицо гражданского персонала не имеет возможности ознакомиться с настоящей справкой в связи с имеющимся у него увечьем (ранением, травмой, контузией) (запись вносится лицом, осуществляющим уход за лицом гражданского персонала или лечение лица гражданского персонала).
Контактная информация лица, осуществляющего уход за лицом гражданского персонала или лечение лица гражданского персонала: ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства (при наличии), номер телефона либо почтовый адрес (адрес электронной почты)
Командир (руководитель) _______________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.