Приложение № 1
Рекомендуемый образец
Командиру (руководителю) ______________________________ (наименование центрального органа военного управления, воинской части (организации) Вооруженных Сил Российской Федерации) от ______________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) проживающего по адресу: ____________ __________________________________ Документ, удостоверяющий личность: Серия ________ № _________ Выдан ____________________________ Контактный номер телефона ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение единовременной выплаты
Прошу осуществить единовременную выплату в связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии) при непосредственном участии в обеспечении выполнения задач в ходе специальной военной операции (при непосредственном участии в обеспечении выполнения специальных задач на территории Сирийской Арабской Республики): __________________________________________________________________________
(диагноз, дата получения увечья (ранения, травмы, контузии)
Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:
номер лицевого счета __________________________________________________
наименование банка ___________________________________________________
корреспондентский счет банка __________________________________________
БИК _______________ ИНН ___________________ КПП ____________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
| "__" _____________ 20__ г. | ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |