Приложение № 4
Рекомендуемый образец
В _________________________________ (наименование органа федеральной службы безопасности) от ________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающего (проживающей) по адресу __________________________________, паспорт _______ выдан ______________ (серия, номер) (кем выдан, ___________________________________, дата выдачи) действующего (действующей) от имени (при необходимости) ______________ ___________________________________ наименование юридического лица) на основании (при необходимости) ____ (документ, ___________________________________ подтверждающий полномочия представителя __________________________________, юридического лица) тел. _______________________________
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу оплатить в соответствии с пунктом 1 постановления Правительства Российской Федерации от 17 августа 2024 г. № 1109 "О нормах расходов денежных средств на погребение погибших (умерших) военнослужащих, ветеранов и отдельных категорий граждан, а также на изготовление и установку им памятников (намогильных сооружений, надгробий)" расходы на услуги по погребению, понесенные мной (юридическим лицом, представителем которого я являюсь) в связи с погребением погибшего (умершего) __________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата гибели (смерти)
Ранее социальное пособие на погребение, установленное статьей 10 Федерального закона от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", пособие на погребение в соответствии с пунктом 21 постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 22 сентября 1993 г. № 941 "О порядке исчисления выслуги лет, назначения и выплаты пенсий, компенсаций и пособий лицам, проходившим военную службу в качестве офицеров, прапорщиков, мичманов и военнослужащих сверхсрочной службы или по контракту в качестве солдат, матросов, сержантов и старшин либо службу в органах внутренних дел, федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, органах принудительного исполнения Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семьям в Российской Федерации" или денежные средства на оплату услуг по погребению в связи с погребением умершего не получал (не получала) (указывается лицами, имеющими право на указанные пособия), похороны погибшего (умершего) за счет государства не осуществлялись.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
| __ _____________ 20__ г. | ________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) |
| Копии документов с подлинниками сверил. | ||
| ________________________ (воинская должность) | ________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) |
__ ________ 20__ г.