Приложение № 4
Форма
| Исх. от ________ 20__ г. № ____________________________ | Министерство промышленности и торговли Российской Федерации |
Заявление о прекращении деятельности лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице _____________________________________________________________________
(должность и ФИО (отчество - при наличии) руководителя)
сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности по ________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")
за № _____, предоставленной ____________________________"__" _______________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании)
в связи с ___________________________________________________________________
Адрес в пределах места нахождения заявителя ___________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________
ОГРН ______________,_______________________________________________________
| данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию |
ИНН _______________,_______________________________________________________
| данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
| _______________________ (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | ______________________ (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата) |
М.П. (при наличии)