Приложение № 5
Форма
| Исх. от ________ 20__ г. № ____________________________ | Министерство промышленности и торговли Российской Федерации |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении сведений о конкретной лицензии в форме:
| выписки из реестра лицензий о принятом решении; | |
| копии акта лицензирующего органа; |
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в отношении лицензиата:
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата, номер лицензии и дата ее выдачи (при наличии), ОГРН, ИНН)
Информацию по вопросам предоставления государственной услуги в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить нужное):
| заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; | |
| в форме электронного документа; | |
| вручить представителю лицензиата. |
Для взаимодействия с Министерством выделен
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., контактные телефоны)
| ________________________ (должность (при необходимости)) | ________________ (подпись) | ________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
М.П. (при наличии)