Приложение № 1
Форма
| Исх. от ________ 20__ г. № ____________________________ | Министерство промышленности и торговли Российской Федерации |
Заявление о предоставлении лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице _____________________________________________________________________
(должность и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по хранению и уничтожению химического оружия.
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании)
Адрес в пределах места нахождения заявителя ___________________________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________________
ОГРН ______________,_______________________________________________________
| (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию) |
ИНН _______________,_______________________________________________________
| (данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) |
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):
| выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; | |
| выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа; | |
| выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе. |
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактные телефоны)
| _______________________ (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) | ______________________ (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) | _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени соискателя лицензии) |
М.П. (при наличии)