Приложение № 4
Форма
| Министерство промышленности и торговли Российской Федерации |
Заявление о прекращении действия лицензии
___________________________________________________________________________
(полное, и (при наличии) сокращенное наименования юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице _____________________________________________________________________
(должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности по _________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
за № ____, предоставленной ____________________________"__" ______________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с ___________________________________________________________________.
Место нахождения заявителя __________________________________________________
Почтовый адрес заявителя ____________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________________,
___________________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса в пределах места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,
___________________________________________________________________________
(данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
| ______________________ (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | _______________________ (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
М.П. (при наличии)