Приложение № 1
Форма
| Министерство промышленности и торговли Российской Федерации |
Заявление о предоставлении лицензии
___________________________________________________________________________
(полное, и (при наличии) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
просит предоставить лицензию на разработку, производство, испытание, хранение, ремонт и утилизацию гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия, торговлю гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия.
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
Место нахождения заявителя _________________________________________________
Почтовый адрес заявителя ____________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________________
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________,
___________________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса в пределах места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________,
___________________________________________________________________________
(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):
| выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; | |
| выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа; | |
| выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе. |
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны)
| ______________________ (должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) | _______________________ (подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) | _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) |
М.П.
(при наличии)