Приложение № 5
Форма
| Министерство промышленности и торговли Российской Федерации |
Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии в форме:
| выписки из реестра лицензий о принятом решении; | |
| копии акта лицензирующего органа; |
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в отношении лицензиата:
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата, номер лицензии и дата ее выдачи (при наличии) основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Информацию по вопросам предоставления государственной услуги в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить нужное):
| заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; | |
| в форме электронного документа; | |
| вручить представителю лицензиата. |
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны)
| ______________________ (должность) | _______________________ (подпись) | _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П.
(при наличии)