Приложение № 1
Рекомендуемый образец
| Начальнику _________________________ (наименование медицинской организации) от _________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, ____________________________________ (воинское (специальное) звание (при наличии), дата рождения, ____________________________________ место жительства (место пребывания), контактный телефон, ____________________________________ адрес электронной почты) |
Рапорт
Прошу предоставить бесплатную путевку (с оказанием услуг по размещению и питанию) члену семьи _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес проживания, контактный телефон,
_________________________________________________________________________,
адрес электронной почты члена семьи)
являющемуся моим (моей) ___________________________________________________,
(указать степень родства)
на период прохождения мной с "__" ___________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г. медицинской реабилитации в ________________________________________________
(наименование санаторно-курортной организации)
| _______________________________ (должность, воинское (специальное) звание (при наличии) | ________________ (фамилия и инициалы) | ________________ (подпись) |
"__" ____________ 20__ г.