Приложение № 4
Форма
| ________________________________ (должность, фамилия и инициалы начальника ________________________________ уполномоченного подразделения Росгвардии ________________________________ или подразделения лицензионно-разрешительной работы) от ______________________________ (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) ________________________________ гражданина, число, месяц, год рождения, ________________________________ место рождения, адрес регистрации ________________________________ по месту жительства гражданина ________________________________ или по месту его пребывания) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в реестры лицензий и разрешений в связи с исправлением технической ошибки в сведениях, содержащихся в разрешении
Прошу внести исправление (исправления) в документ (документы), предоставленный (предоставленные) в результате предоставления государственной услуги, содержащий (содержащие) опечатку (опечатки) и (или) ошибку (ошибки): __________________________________________________________________________
(наименование (наименования) документа (документов),
__________________________________________________________________________
содержащего(их) ошибки, или сведения о выписке из реестра лицензий и разрешений)
Информацию по вопросам рассмотрения заявления о внесении изменений в реестры лицензий и разрешений в связи с исправлением технической ошибки в сведениях о предоставленном разрешении в электронной форме прошу направить на следующий адрес электронной почты: __________________________________________
(адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения выписки из реестров лицензий и разрешений:
__________________________________________________________________________
(в форме электронного документа, на бумажном носителе, не требуется)
К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| ______________________ (подпись) | _________________________ (инициалы, фамилия заявителя) |
"__" _______________ 20__ г.