Приложение № 5
Форма
| В Минвостокразвития России ___________ ____________________________________ наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешения Заявитель:____________________________ полное наименование юридического лица, ____________________________________ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя; ____________________________________ ИНН ____________________________________ юридический адрес (для юридического лица) или адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя) и почтовый адрес, адрес электронной почты(при наличии), телефон Контактное лицо: _____________________ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _____________________________________ адрес электронной почты (при наличии), телефон |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче повторного экземпляра (дубликата) разрешения на строительство
Прошу выдать дубликат разрешения на строительство от "__" ____________ г. № ________, выданного _____________________________________________________
(орган, выдавший разрешение)
В связи с __________________________________________________________________
(указать причину)
Приложения:_______________________________________________________________.
(перечень документов, которые представил Заявитель)
Результат предоставления государственной услуги прошу:
| направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ или по адресу электронной почты | |
| выдать на бумажном носителе в виде распечатанной копии электронного документа |
С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения государственной услуги, согласен.
| __________________________________ (должность - для заявителя - юридического лица; Ф.И.О. - для заявителя - индивидуального предпринимателя или представителя заявителя) | _________________ (подпись) | _________________ (расшифровка подписи) |
"__" ____________ 20__ г.
М.П. (при наличии)