Приложение № 4
Рекомендуемый образец
Военному комиссару __________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) __________________________________ от ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ___________________________________, проживающего по адресу: ____________ ___________________________________ Телефон: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении расходов по проезду в медицинскую (военно-медицинскую) организацию, в санаторно-курортную организацию, к месту организованного отдыха
Прошу возместить мне расходы в сумме ________ руб. ____ коп., связанные с проездом (проставить отметку в соответствующем квадрате):
в медицинскую (военно-медицинскую) организацию на лечение в стационарных условиях и обратно
в санаторно-курортную организацию и обратно
к месту организованного отдыха (дом отдыха, база отдыха, пансионат, детский оздоровительный лагерь, туристская база) и обратно ___________________________________________________________________________
(наименование и адрес места, куда осуществлен проезд)
Проезд совершен по маршруту: ___________________________________________
(даты и маршруты проезда)
Лица, совершившие проезд: ______________________________________________
(фамилии, имена, отчества (при наличии)
___________________________________________________________________________
лиц, совершивших проезд, их родственная связь)
| Перечень расходов по проезду | Сумма расходов, руб. коп. |
| Итого |
Возмещение расходов по проезду прошу произвести по следующим реквизитам:
номер счета ___________________________________________________________
наименование банка ____________________________________________________
корреспондентский счет банка ___________________________________________
Банковский идентификационный код (БИК) ________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________
Код причины постановки на учет (КПП) ___________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г. ______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Расписку-уведомление получил __________________________________________
(дата, подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для возмещения расходов по проезду в медицинскую (военно-медицинскую) организацию, в санаторно-курортную организацию, к месту организованного отдыха
Заявление _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
___________________________________________________________________________
осуществившего проезд)
и указанные в заявлении документы в количестве _________ штук на ________ листах приняты "__" ________ 20__ г.
Регистрационный номер заявления ________________________________________
(наименование должности, подпись,
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)
______________________
(телефон)
Заявителем представлен комплект документов для возмещения расходов по проезду (проставить отметку в соответствующем квадрате):
полный
не полный
Перечень недостающих документов (заполняется при подаче заявителем неполного комплекта документов):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________