Приложение № 3
Рекомендуемый образец
Командиру воинской части (военному комиссару) ___________________________________ (наименование воинской части, ___________________________________ субъекта Российской Федерации) от ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, ___________________________________, осуществившего проезд и (или) перевоз имущества) проживающего по адресу: ___________ __________________________________ Телефон: _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении расходов по проезду и (или) перевозу личного имущества
Прошу возместить мне расходы в сумме ________ руб. ________ коп., связанные (проставить отметку в соответствующем квадрате):
с проездом в медицинскую (военно-медицинскую) организацию на лечение и обратно
с проездом к избранному месту жительства
с проездом к месту использования отпуска (месту отдыха) и обратно
с проездом к месту погребения военнослужащего-гражданина и обратно
с проездом к месту нахождения больного в случае тяжелой болезни военнослужащего и обратно
с перевозом личного имущества
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес места, куда осуществлен проезд
___________________________________________________________________________
и (или) перевоз личного имущества
Проезд (перевоз личного имущества) совершен по маршруту: ________________
(даты,
___________________________________________________________________________
маршруты проезда и (или) перевоза личного имущества)
___________________________________________________________________________
Лица, совершившие проезд (перевоз личного имущества): ____________________
(фамилии,
___________________________________________________________________________
имена, отчества (при наличии) лиц, совершивших проезд
___________________________________________________________________________
(перевоз личного имущества), их родственная связь)
| Перечень расходов по проезду и (или) перевозу личного имущества | Сумма расходов, руб. коп. |
| Итого |
Возмещение расходов по проезду (перевозу личного имущества) прошу произвести по следующим реквизитам:
номер счета ___________________________________________________________
наименование банка ____________________________________________________
корреспондентский счет банка ___________________________________________
Банковский идентификационный код (БИК) ________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________
Код причины постановки на учет (КПП) ___________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
| "__" ________ 20__ г. | ____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |
| Расписку-уведомление получил | _____________________________________ (дата, подпись, фамилия, инициалы) |
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для возмещения расходов по проезду и (или) перевозу личного имущества
Заявление _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
___________________________________________________________________________
осуществившего проезд и (или) перевоз личного имущества)
и указанные в заявлении документы в количестве __________________________ штук на ________ листах приняты "__" ________ 20__ г.
Регистрационный номер заявления _______________________________________ ___________________________________________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)
____________________
(телефон)
Заявителем представлен комплект документов для возмещения расходов по проезду (перевозу личного имущества) (проставить отметку в соответствующем квадрате):
полный
не полный
Перечень недостающих документов (заполняется при подаче заявителем неполного комплекта документов):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________