Приложение № 9
Срок действия
Действует до 1 сентября 2031 г. (п. 4 приказа). С 1 сентября 2031 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2031 →
Ниже текст действующей редакции.
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________________________________________ | Медицинская документация Учетная форма № 076/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 мая 2025 г. № 274н |
Санаторно-курортная карта для детей № __________ "__" __________ 20__ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка __________________________________
Дата рождения: "__" __________ 20__ г. Пол: муж. - 1, жен. - 2
Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации __________________
район __________________________________ населенный пункт ___________________
улица ________________________ дом __ строение/корпус __ квартира __ тел. _______
Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации _________________
район __________________________________ населенный пункт ___________________
улица ________________________ дом __ строение/корпус __ квартира __ тел. _______
Образовательная организация: тип ___________________________ № ______________
структурное подразделение ___________________________________________________
Полис обязательного медицинского страхования: _________________________________
дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования "__" __________ 20__ г._
данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу ___________________________________________
Код субъекта Российской Федерации _______________
Климат в месте проживания пациента (код) _____________
Климатические факторы в месте проживания ___________
Код меры социальной поддержки ___________
Сопровождение: да - 1, нет - 2
Документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки в виде набора социальных услуг:
серия _____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.
Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________________
Нуждаемость в условиях доступной среды: да - 1, нет - 2
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
линия отреза
Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту
Обратный талон
Наименование санаторно-курортной организации ________________________________
Основной государственный регистрационный номер санаторно-курортной организации ___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _________________________________
Период санаторно-курортного лечения: с "__" ________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
Основное заболевание ______________________________________________________
код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ) ____________________
Осложнения основного заболевания __________________________ код по МКБ _______
Сопутствующие заболевания: ________________________________ код по МКБ ______
Внешняя причина (при травмах, отравлениях) ________________ код по МКБ ________
Заболевание, явившееся причиной инвалидности: _____________ код по МКБ ________
Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
Основное заболевание ______________________________________ код по МКБ ______
Сопутствующие заболевания: ________________________________ код по МКБ ______
оборотная сторона ф. № 076/у
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез заболевания (включая данные о предшествующем лечении, в том числе
санаторно-курортном) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Аллергические заболевания (пищевая, лекарственная, бытовая аллергия), аллергические реакции: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенные профилактические прививки:
наименование вакцинации: ____________________ дата: "__" __________ 20__ г.
наименование вакцинации: ____________________ дата: "__" __________ 20__ г.
наименование вакцинации: ____________________ дата: "__" __________ 20__ г.
Результаты обследований в целях выявления туберкулеза
наименование исследования ___________________ дата: "__" __________ 20__ г.
Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты проведения исследований) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________ код по МКБ _______
Осложнения основного заболевания __________________________ код по МКБ ______
Внешняя причина при травмах, отравлениях __________________ код по МКБ _______
Сопутствующие заболевания: ________________________________ код по МКБ ______
___________________________________________________________ код по МКБ _____
___________________________________________________________ код по МКБ _____
Дополнительные сведения о заболевании _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заболевание, явившееся причиной инвалидности: _____________ код по МКБ ________
Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями __________________
Осмотр на педикулез и чесотку ________________________________________________
Обследование на гельминтозы (энтеробиоз, гименолепидоз) _______________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наименование санаторно-курортной организации ________________________________
Лечение: в условиях пребывания в санаторно-курортной организации - 1, амбулаторно - 2
Продолжительность курса лечения __________ дней
Путевка № __________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись лица, заполнившего карту _________ ___________________________________________________________________________
Заведующий отделением/председатель врачебной комиссии ________________________ __________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись
М.П. (при наличии)
___________________________________________________________________________
линия отреза
Проведено лечение __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(виды лечения, количество процедур, их переносимость, даты проведения санаторно-курортного лечения)
Эпикриз (включая данные обследования) _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результат санаторно-курортного лечения: значительное улучшение - 1, улучшение - 2, без перемен - 3, ухудшение - 4
Наличие обострений, потребовавших отмену процедур: да - 1, нет - 2
Рекомендации по дальнейшему лечению: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями _________________
Лечащий врач, должность врача-специалиста ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись
Главный врач санаторно-курортной организации ______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись
М.П. (при наличии)