Приложение № 5
Срок действия
Действует до 1 сентября 2031 г. (п. 4 приказа). С 1 сентября 2031 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2031 →
Ниже текст действующей редакции.
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________________________________________ | Медицинская документация Учетная форма № 070/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 мая 2025 г. № 274н |
Справка № __________ для получения путевки на санаторно-курортное лечение "__" __________ 20__ года
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение.
Справка действительна в течение 12 месяцев
Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _________________________________
Дата рождения: "__" __________ 20__ г. Пол: муж. - 1, жен. - 2
Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации __________________
район __________________________________ населенный пункт ___________________
улица ________________________ дом __ строение/корпус __ квартира __ тел. _______
Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации _________________
район __________________________________ населенный пункт ___________________
улица ________________________ дом __ строение/корпус __ квартира __ тел. _______
Полис обязательного медицинского страхования: _________________________________
дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования "__" __________ 20__ г._
данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу ___________________________________________
Код субъекта Российской Федерации ___________________________________________
Климат в месте проживания пациента (код) _____________________________________
Климатические факторы в месте проживания пациента (код) _______________________
Код меры социальной поддержки ______________________________________________
Сопровождение: да - 1, нет - 2 ________________________________________________
Документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки в виде набора социальных услуг:
серия _____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.
Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________________
Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию: __________________________________________________________ код
по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ) _____________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________ код по МКБ _____
Заболевание, являющееся причиной инвалидности _____________ код по МКБ _______
| Противопоказания для санаторно-курортного лечения отсутствуют |
Рекомендуемое лечение: в условиях пребывания в санаторно-курортной организации - 1; амбулаторно - 2
| Предпочтительное место лечения | ____________________________________________ |
Рекомендуемые сезоны лечения: зима - 1, весна - 2, лето - 3, осень - 4
Лечащий врач, должность врача-специалиста _________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись
Заведующий отделением _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись
Председатель врачебной комиссии ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись
М.П. (при наличии)