Приложение № 7
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________________________________________ | Медицинская документация Учетная форма № 072/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 мая 2025 г. № 274н |
Санаторно-курортная карта № __________ "__" __________ 20__ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна
Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _________________________________
Дата рождения: "__" __________ ____ г. Пол: муж. - 1, жен. - 2
Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации __________________
район __________________________________ населенный пункт ___________________
улица ________________________ дом __ строение/корпус __ квартира __ тел. _______
Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации _________________
район __________________________________ населенный пункт ___________________
улица ________________________ дом __ строение/корпус __ квартира __ тел. _______
Полис обязательного медицинского страхования: ________________________________
дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования "__" __________ 20__ г.__
данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу ___________________________________________
Код субъекта Российской Федерации ___________________________________________
Климат в месте проживания пациента (код) _____________________________________
Климатические факторы в месте проживания пациента (код) _______________________
Код меры социальной поддержки _______________
Сопровождение: да - 1, нет - 2 ___________
Документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки в виде набора социальных услуг:
серия _____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ ____ г.
Страховой номер индивидуального лицевого счета: ______________________________
___________________________________________________________________________
линия отреза Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту
Обратный талон
Наименование санаторно-курортной организации ________________________________
Основной государственный регистрационный номер санаторно-курортной организации ___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _________________________________
Период санаторно-курортного лечения: с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
Основное заболевание _______________________________________________________
код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ) ______
Осложнения основного заболевания __________________________ код по МКБ ______
Сопутствующие заболевания: ________________________________ код по МКБ ______
Внешняя причина (при травмах, отравлениях) ________________ код по МКБ ________
Заболевание, явившееся причиной инвалидности: _____________ код по МКБ ________
Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
Основное заболевание ______________________________________ код по МКБ ______
Сопутствующие заболевания: ________________________________ код по МКБ ______
оборотная сторона ф. № 072/у
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез заболевания (включая данные о предшествующем лечении, в том числе санаторно-курортном) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты проведения исследований) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________ код по МКБ ________
Осложнения основного заболевания __________________________ код по МКБ _______
Внешняя причина при травмах, отравлениях __________________ код по МКБ _______
Сопутствующие заболевания: ________________________________ код по МКБ ______
___________________________________________________________ код по МКБ _____
___________________________________________________________ код по МКБ _____
Дополнительные сведения о заболевании _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заболевание, явившееся причиной инвалидности: _____________ код по МКБ ________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наименование санаторно-курортной организации ______________________________
Лечение: в условиях пребывания в санаторно-курортной организации - 1, амбулаторно - 2
Продолжительность курса лечения __________ дней
Путевка № ______________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись лица, заполнившего карту __________ ___________________________________________________________________________
Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) ___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись
М.П. (при наличии)
___________________________________________________________________________
линия отреза
Проведено лечение _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(виды лечения, количество процедур, их переносимость, даты проведения санаторно-курортного лечения)
Эпикриз (включая данные обследования) _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результат санаторно-курортного лечения: значительное улучшение - 1, улучшение - 2, без перемен - 3, ухудшение - 4
Наличие обострений, потребовавших отмену процедур: да - 1, нет - 2
Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Лечащий врач, должность врача-специалиста ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись
Главный врач санаторно-курортной организации _________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись
М.П. (при наличии)