Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.05.2025 № 274н"Об утверждении унифицированных форм медицинской документации‚ используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их ведения"

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ № _______

Дата заполнения медицинской карты: число ____ месяц ________ год ____

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента ________________________________

Дата рождения: "__" ______ ____ г. Пол: муж. - 1, жен. - 2 Гражданство: ____________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________ серия ____ № ______

Номер телефона: ________________ Адрес электронной почты: ____________________

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации _________________

район _____________________________ населенный пункт _______________________

улица __________________ дом _____ строение/корпус __________ квартира ________

Местность: городская - 1, сельская - 2

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации _________________

район _____________________________ населенный пункт ________________________

улица ___________________ дом _____ строение/корпус __________ квартира _______

Местность: городская - 1, сельская - 2

Полис обязательного медицинского страхования: _________________________________

дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: число __ месяц __ год __

данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу ___________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета: ______________________________

Код меры социальной поддержки _________________

Сведения о лице, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента:

фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона _______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Занятость: работает - 1, проходит военную и приравненную к ней службу - 2; пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочее - 6 _______________________.

Группа инвалидности _______________________________________________________

Место работы, учебы _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Признан нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи: не признан - 1; признан - 2

стр. 2 ф. № 025/у

Хронические заболевания, функциональные расстройства, иные состояния, при наличии которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Группа крови _____ Резус-принадлежность _____ антиген K1 системы Kell _____ иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) ________________________

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра _________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее. Врач (должность, специальность) _______________________________________

Жалобы: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Анамнез заболевания, жизни: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Объективные данные ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания: ______________________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Осложнения: _________________________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Сопутствующие заболевания ___________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Группа здоровья ______________ Диспансерное наблюдение ____________________

стр. 3 ф. № 025/у

Медицинское наблюдение в динамике:

стр. 4 ф. № 025/у

Этапный эпикриз ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Проведенное обследование, лечение и медицинская реабилитация __________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания: ______________________________________________ _____________________________________________________ код по МКБ __________

Осложнения основного заболевания: _____________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Сопутствующие заболевания ___________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Внешняя причина при травмах (отравлениях) ____________________________________ _____________________________________________________ код по МКБ __________

Рекомендации ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Листок нетрудоспособности (при наличии) _____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность лечащего врача ___________________________________________________ подпись ___________

Консультация заведующего отделением

Дата "__" __________ ____ г.

Жалобы и динамика состояния ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Проведенное обследование, лечение и медицинская реабилитация __________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания: ______________________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Осложнения основного заболевания: _____________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Сопутствующие заболевания ___________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Внешняя причина при травмах (отравлениях) ___________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию, лечению и

медицинской реабилитации __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Листок нетрудоспособности (при наличии) _________________________ (_____ дней)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заведующего отделением ___________________ __________________________________________________________ подпись _________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность лечащего врача ____________________________________________________ подпись _______________

стр. 5 ф. № 025/у

Врачебная комиссия

Дата "__" __________ ____ г.

Жалобы и динамика состояния ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведенное обследование, лечение и медицинская реабилитация __________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания: ______________________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Осложнения основного заболевания: _____________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Сопутствующие заболевания ___________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Решение врачебной комиссии: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) должность председателя ___________________ __________________________________________________________ подпись ________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность члена комиссии _________________ __________________________________________________________ подпись _________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность члена комиссии _________________ __________________________________________________________ подпись _________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность члена комиссии _________________ __________________________________________________________ подпись _________

стр. 6 ф. № 025/у

Диспансерное наблюдение

Дата "__" __________ ____ г.

Жалобы и динамика состояния ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания: ______________________________________________ _____________________________________________________ код по МКБ __________

Осложнения основного заболевания: _____________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Сопутствующие заболевания _________________________________________________ _____________________________________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Внешняя причина при травмах (отравлениях) ___________________________________ _____________________________________________________ код по МКБ __________

Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации _____________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность лечащего врача ____________________________________________________ подпись __________

Сведения о периоде нахождения в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара

Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях

Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

стр. 7 ф. № 025/у

Результаты функциональных методов исследования: ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Результаты лабораторных методов исследования: ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

стр. 8 ф. № 025/у

Эпикриз: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность лечащего врача ________________________________________________________ подпись ___________

Дата "__" __________ ____ г.