Не действует с 1 сентября 2031 г.
Приложение № 3
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________________________________________ | Медицинская документация Учетная форма № 025-1/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 мая 2025 г. № 274н |
| ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, № _________ |
| 1. Дата открытия талона: "__" __________ 20__ г. 1.1. Номер медицинской карты пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях ___________________ 1.2. Номер участка (при наличии) ___________________ 2. Код меры социальной поддержки _____________ 3. Установлена до _____________ 4. Полис обязательного медицинского страхования: серия _____ № ______ выдан __________________, дата выдачи ____________ 5. Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________ 6. Фамилия ___________ 7. Имя _________ 8. Отчество (при наличии) ____________ 9. Пол: муж. - 1, жен. - 2 10. Дата рождения: "__" __________ ____ г. 10.1. Документ, удостоверяющий личность _______________ серия ____ № ______ гражданство _______________ 11. Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации ______________ район _________________ населенный пункт _______________ улица ______________ дом _____ строение/корпус ___________ квартира _______ тел. ____________________ 11.1. Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации ______________ район _________________ населенный пункт _______________ улица _____________ дом _____ строение/корпус ___________ квартира _______ тел._______ 12. Местность: городская - 1, сельская - 2 13. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2, пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочие - 6 14. Место работы, учебы __________________________________________________ 15. Инвалидность: установлена впервые - 1, повторно - 2 16. Группа инвалидности: I - 1, II - 2, III - 3 17. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь - 3, паллиативная медицинская помощь - 4 18. Место обращения (посещения): поликлиника и (или) ее подразделения - 1, на дому - 2, центр здоровья - 3, мобильная медицинская бригада - 4, фельдшерско-акушерский пункт (включая передвижные) - 5, фельдшерский пункт (включая передвижные) - 6, здравпункт - 7, иные медицинские организации - 8 19. Посещение (цель): по заболеванию (коды A00 - T98) - 1, из них: в неотложной форме - 1.1, активное посещение - 1.2, диспансерное наблюдение - 1.3, дневной стационар - 1.4, консультативный прием - 1.5, по направлению - 1.6 с профилактическими и иными целями (коды Z00 - Z99) - 2: медицинский осмотр - 2.1, диспансеризация и профилактический медицинский осмотр - 2.2, комплексное обследование - 2.3, паллиативная медицинская помощь - 2.4, патронаж - 2.5, другие обстоятельства - 2.6 20. Обращение (цель): по заболеванию (коды A00 - T98) - 1, с профилактической целью (коды Z00 - Z99) - 2 21. Обращение (законченный случай лечения): да - 1, нет - 2 22. Обращение: первичное - 1, повторное - 2 23. Результат обращения: 23.1. Выздоровление - 1, без изменения - 2, улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный исход - 5, 23.2. Дано направление для оказания медицинской помощи: по экстренным показаниям - 1, на госпитализацию в дневной стационар - 2, на обследование - 3, на консультацию - 4, на санаторно-курортное лечение - 5, на медицинскую реабилитацию - 6, отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или медицинском осмотре - 7 24. Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование - 1, средства бюджета (всех уровней) - 2, платные медицинские услуги - 3, в том числе добровольное медицинское страхование - 4, другое - 5 | ||||||||
| 25. Даты посещений | ||||||||
| оборотная сторона формы № 025-1/у |
| 26. Диагноз предварительный ___________________ код по МКБ _______________ 26.1. Осложнения основного заболевания: __________ код по МКБ ____ признак ___ ДН ___ снят с ДН ___ 26.2. Сопутствующие заболевания: _________________ код по МКБ ___ признак ___ ДН ___ снят с ДН ___ _______________________________________________ код по МКБ ___ признак ___ ДН ___ снят с ДН ___ _______________________________________________ код по МКБ ___ признак ___ ДН ___ снят с ДН ___ 27. Внешняя причина (при наличии травм и отравлений) ___________________________ код по МКБ ___ 28. Дополнительные сведения о заболевании ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 29. Заболевание основное (признак): острое - 1, впервые в жизни установленное хроническое - 2, ранее установленное хроническое - 3 30. Диспансерное наблюдение по основному заболеванию: состоит - 1, взят - 2, снят - 3, из них: выздоровление - 3.1., выбытие - 3.2., смерть - 3.3, прочие - 3.4. 31. Травма: производственная - 1, транспортная - 2, в том числе: ДТП - 2.1, спортивная - 3, уличная - 4, сельскохозяйственная - 5, бытовая - 6, школьная - 7, прочая - 8 |
| 32. Заключительный клинический диагноз: основное заболевание ______________________ код по МКБ ___ 32.1. Осложнения основного заболевания: __________ код по МКБ ____ признак ___ ДН ____ снят с ДН ___ 32.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ ___ признак ___ ДН ___ снят с ДН ___ ________________________________________________ код по МКБ ___ признак ___ ДН ___ снят с ДН ___ ________________________________________________ код по МКБ ___ признак ___ ДН ___ снят с ДН ___ 33. Внешняя причина (при наличии травм и отравлений) _____________________________ код по МКБ ___ 34. Дополнительные сведения о заболевании _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 35. Заболевание основное (признак): острое - 1, впервые в жизни установленное хроническое - 2, ранее установленное хроническое - 3 36. Диспансерное наблюдение по основному заболеванию: состоит - 1, взят - 2, снят - 3, из них: выздоровление - 3.1, выбытие - 3.2, смерть - 3.3, прочие - 3.4. 37. Травма: производственная - 1, транспортная - 2, в том числе: ДТП - 2.1, спортивная - 3, уличная - 4, сельскохозяйственная - 5, бытовая - 6, школьная - 7, прочая - 8 |
| 38. Наименование операции: _________________________________________ код* ____________ 39. Анестезия: общая - 1, местная - 2, комбинированная - 3 40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1, криогенной - 2, эндоскопической - 3, рентгеновской - 4, иной - 5 41. Врач: должность, специальность ______ фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________ код ___ 42. Иные медицинские вмешательства, в том числе с целью исследования: ____________ кол-во ___ код ___ ____________________________________________________________________________ кол-во ___ код ___ в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые ___________________________ кол-во ___ код ___ ____________________________________________________________________________ кол-во ___ код ___ 43. Врач: должность, специальность ________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________ код ___ |
| 44. Рецепты на лекарственные препараты, специализированные продукты лечебного питания, медицинские изделия: | |||||||||
| Дата | Рецепт | Наименование лекарственного препарата, специализированных продуктов лечебного питания, медицинских изделий | Льгота (%) | Лек. форма | Доза | Кол-во | Код МКБ | Код врача | |
| Дата | серия | номер | Наименование лекарственного препарата, специализированных продуктов лечебного питания, медицинских изделий | Льгота (%) | Лек. форма | Доза | Кол-во | Код МКБ | Код врача |
| 45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1, справка - 2. 46. Повод выдачи: заболевание - 1, уход за больным членом семьи - 2 (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, возраст (______________________________________________), в связи с карантином - 3, на период санаторно-курортного лечения - 4 47. Дата выдачи: "__" __________ 20__ г. 48. Даты продления: "__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г."__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г. 49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: "__" __________ 20__ г. 50. Дата закрытия талона: "__" __________ 20__ г. 51. Врач: должность, специальность ________ фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись ___________ |