Приложение № 2. Порядок ведения учетной формы № 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"
Срок действия
Действует до 1 сентября 2031 г. (п. 4 приказа). С 1 сентября 2031 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2031 →
Ниже текст действующей редакции.
1. Учетная форма № 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация).
2. Карта формируется медицинскими работниками в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком с организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным приказом Минздрава России от 7 сентября 2020 г. № 947н¹, и (или) оформляется на бумажном носителе при первом обращении пациента за медицинской помощью, за исключением пациентов по профилю "ортодонтия", а также беременных, рожениц и родильниц, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "акушерство и гинекология".
______________________________
¹ Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный № 62054, действует до 1 февраля 2027 г.
В случае если медицинская документация ведется медицинской организацией в форме электронных документов в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным приказом Минздрава России от 7 сентября 2020 г. № 947н¹, Карта формируется медицинской организацией с использованием медицинской информационной системы медицинской организации (далее - МИС) или государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации (далее - ГИС субъекта Российской Федерации), в случае, если ГИС субъекта Российской Федерации обеспечивает выполнение функций МИС, или иной информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг², в том числе для последующей передачи сведений в ГИС субъекта Российской Федерации и единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения³.
______________________________
² Часть 5 статьи 91 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ).
³ Часть 1 статьи 91 Федерального закона № 323-ФЗ.
3. При формировании Карты, а также ее разделов в форме электронного документа, строки могут формироваться, в том числе с использованием сведений, накопленных в данной медицинской организации, а также медицинских документов из МИС других медицинских организаций, ГИС субъектов Российской Федерации и единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.
4. При формировании Карты в форме электронного документа допускается кодирование информации, добавление дополнительных структурных элементов (в том числе штриховые коды, включая QR-коды).
5. При формировании Карты в форме электронного документа используется нормативно-справочная информация в сфере здравоохранения посредством федерального реестра нормативно-справочной информации в сфере здравоохранения, представляющего собой подсистему единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения⁴
______________________________
⁴ Пункты 3 и 6 Порядка ведения и использования классификаторов, справочников и иной нормативно-справочной информации в сфере здравоохранения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 августа 2020 г. № 906н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 сентября 2020 г., регистрационный № 59810).
6. Для отражения сведений о характере течения заболевания, травмы, отравления, проведенных медицинских вмешательствах, в том числе диагностических и лечебных мероприятий, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболевания, медицинскую реабилитацию пациента, их результатов, при необходимости используются вкладыши в Карту по формам, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - Вкладыши)⁵.
______________________________
⁵ Пункт 11 части 2 статьи 14 Федерального закона № 323-ФЗ и подпункт 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608.
7. В случае ведения медицинской документации на бумажных носителях Карты в регистратуре медицинской организации группируются по территориально-участковому принципу, и (или) в алфавитном порядке, и (или) в порядке, установленном в медицинской организации. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" (рядом с номером Карты).
8. В Карте отражаются характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все медицинские вмешательства и обследования, записанные в их последовательности.
9. Карта формируется (ведется) на русском языке, без сокращений в хронологическом порядке. Все необходимые исправления в Карте в форме электронного документа и (или) на бумажном носителе осуществляются незамедлительно. В случае внесения изменений в Карте на бумажном носителе исправления подтверждаются подписями врача, заполняющего разделы Карты и заведующего отделением. Допускается запись наименований лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения буквами латинского алфавита.
10. На титульном листе Карты указываются:
10.1. Наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), а также номер Карты.
10.2. В строке "Дата заполнения медицинской карты" указывается дата первичного оформления Карты.
10.3. В строках "Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента", "Дата рождения", "Пол", "Гражданство", "Документ, удостоверяющий личность" указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность пациента, при отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность - со слов пациента, его законного представителя или иного лица (при этом ставится отметка "со слов"), а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись "неизвестно".
10.4. В строках "Номер телефона", "Адрес электронной почты" указываются номер телефона (при наличии) и адрес электронной почты (при наличии) пациента.
10.5. В строке "Регистрация по месту жительства" указываются сведения о месте регистрации пациента на основании документа, удостоверяющего личность, при отсутствии сведений о регистрации по месту жительства указывается "нет сведений".
В строке "Регистрация по месту пребывания" указывается адрес регистрации пациента по месту пребывания на основании документа о регистрации по месту пребывания, выданного органами регистрационного учета⁶.
______________________________
⁶ Пункт 18 Правил регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации и перечня лиц, ответственных за прием и передачу в органы регистрационного учета документов для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. № 713.
10.6. В строке "Местность" указывается "городская" - 1 или "сельская" - 2.
10.7. В строке "Полис обязательного медицинского страхования" указываются сведения о полисе обязательного медицинского страхования застрахованного лица, данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу, дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования.
10.8. В строке "Страховой номер индивидуального лицевого счета" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента.
10.9. В строке "Код меры социальной поддержки" указывается код меры социальной поддержки в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг⁷:
______________________________
⁷ Статья 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий, указанные в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 г. № 5-ФЗ "О ветеранах";
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда", лица, награжденные знаком "Житель осажденного Севастополя", лица, награжденные знаком "Житель осажденного Сталинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды;
"10" - лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан.
10.10. В строке "Сведения о лице, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента" со слов пациента, его законного представителя или иного лица указываются сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и номере контактного телефона лица, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента.
10.11. В строке "Занятость" указываются сведения о занятости пациента с его слов, со слов его законного представителя или иного лица: "работает" указывается для всех лиц, имеющих место работы; "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывается для лица, проходящего военную службу⁸ или приравненную к ней службу; "пенсионер" указывается для неработающих лиц, получающих страховую пенсию (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию; "обучающийся" указывается для обучающихся в образовательных организациях высшего и среднего профессионального образования; "не работает" указывается для трудоспособных гражданах, которые ищут работу, зарегистрированы органами службы занятости в целях поиска подходящей работы и готовы к ней приступить⁹; "прочее" указывается для лиц, которые заняты домашним хозяйством, и для лиц без определенного места жительства.
______________________________
⁸ Статья 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе".
⁹ Статья 23 Федерального закона от 12 декабря 2023 г. № 565-ФЗ "О занятости населения в Российской Федерации".
10.12. В строке "Группа инвалидности" указывается группа инвалидности пациента (при наличии) на основании документа, подтверждающего факт установления инвалидности¹⁰.
______________________________
¹⁰ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 ноября 2010 г. № 1031н "О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2011 г., регистрационный № 19539) с изменениями внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 июня 2013 г. № 272н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2013 г., регистрационный № 29265) и приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 ноября 2020 г. № 789н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2020 г., регистрационный № 61636).
10.13. В строке "Место работы, учебы" указываются сведения о месте работы, учебы со слов пациента, его законного представителя или иного лица.
10.14. В строке "Признан нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи" указывается в случае не признания пациента нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи "не признан" - 1 или в случае признания - "признан" - 2.
11. В разделе "Хронические заболевания, функциональные расстройства, иные состояния, при наличии которых осуществляется диспансерное наблюдение" указываются дата начала и прекращения диспансерного наблюдения, заболевания (состояния), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом, и его код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ) и фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, наблюдающего пациента, его специальность (должность).
В случае, если пациент состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний указывается в данном разделе.
12. В разделе "Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" указываются число, месяц, год установления заключительных (уточненных) диагнозов, все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы (в том случае, если заключительный диагноз установлен впервые, используется отметка "1", если диагноз установлен повторно, используется отметка "2") и фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, наблюдающего пациента, его (должность).
12.1. В строке "Группа крови, резус принадлежность, антиген K1 системы Kell" указываются соответственно группа крови пациента, резус-принадлежность, антиген K1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии).
12.2. В строке "Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции" указываются сведения об аллергических реакциях, которые у пациента были ранее.
13. В раздел "Записи врачей-специалистов" вносятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк, при необходимости используются Вкладыши.
14. В раздел "Медицинское наблюдение в динамике" вносятся записи о состоянии пациента при наблюдении в динамике, при необходимости используются Вкладыши в Карту.
15. Раздел "Этапный эпикриз" заполняется лечащим врачом, при необходимости отражаются изменения в состоянии пациента, динамика изменения показателей: изменение состояния органов и систем, лабораторных данных, результатов инструментальных исследований, в том числе на фоне проведенного лечения, описывается планируемая тактика ведения пациента.
Последовательность внесения и объем сведений в разделе "Этапный эпикриз" определяются лечащим врачом.
16. В раздел "Консультация заведующего отделением" вносятся сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации.
17. В раздел "Врачебная комиссия" вносятся решения врачебной комиссии¹¹.
______________________________
¹¹ Часть 1 статьи 48 Федерального закона № 323-ФЗ.
18. В раздел "Диспансерное наблюдение" вносятся данные о пациенте, в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение¹².
______________________________
¹² Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 апреля 2022 г., регистрационный № 68288) с изменениями внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2024 г. № 91н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 апреля 2022 г., регистрационный № 68288), действует до 1 сентября 2028 г.
19. В разделе "Сведения о периоде нахождения в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" указываются сведения о проведенных госпитализациях.
20. В раздел "Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях" вносятся сведения о проведенных оперативных вмешательствах.
21. В раздел "Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях" вносятся сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.
22. В раздел "Результаты функциональных методов исследования" лечащим врачом вносятся результаты функциональных исследований.
23. В раздел "Результаты лабораторных методов исследования" лечащим врачом вносятся результаты лабораторных исследований.
24. В раздел "Эпикриз" лечащим врачом вносятся записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).
В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту.
В случае смерти пациента лечащим врачом оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз с кодами по МКБ; указываются серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти"¹³, а также указываются все записанные в нем причины смерти.
______________________________
¹³ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 апреля 2021 г. № 352н "Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 мая 2021 г., регистрационный № 63697), действует до 1 сентября 2027 г.
В день выбытия пациента из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности, специальности и даты оформления.