Приложение № 11
Срок действия
Действует до 1 сентября 2031 г. (п. 4 приказа). С 1 сентября 2031 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2031 →
Ниже текст действующей редакции.
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________________________________________ | Медицинская документация Учетная форма № 079/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 мая 2025 г. № 274н |
Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, направляемого в организацию отдыха детей и их оздоровления
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка _________________________________ ___________________________________________________________________________
Дата рождения: "__" __________ ____ г. Пол: муж. - 1, жен. - 2
Гражданство _______________________
Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации ______________________________________ район ______________________________
___________________________ населенный пункт ______________________________
улица _______________________________________ дом ____ строение/корпус ____
квартира ____ тел. __________________
Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации ______________________________________ район _______________________________
___________________________ населенный пункт _______________________________
улица _______________________________________ дом ____ строение/корпус _______
квартира ____ тел. __________________
Сведения об образовательной организации: тип ____________________ № __________
класс _____________________
(наименование) _____________________________________________________________
№ __________ группа ___________________ Класс _______________________________
Перенесенные заболевания, операции, травмы
_________________________ код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ) _______________________
Дата "__" __________ 20__ г.
______________________________ код по МКБ ____ Дата "__" __________ 20__ г.
______________________________ код по МКБ ____ Дата "__" __________ 20__ г.
Проведенные профилактические прививки и результаты обследований, в том
числе в целях выявления туберкулеза ___________________________________________ ___________________________________________________________________________
Состояние здоровья:
Диагноз заболевания _______________________________________ код по МКБ ______
___________________________________________________________ код по МКБ _____
___________________________________________________________ код по МКБ _____
Аллергические заболевания (пищевая, лекарственная, бытовая аллергия), аллергические реакции: ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Рост ____, масса тела ____ (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть)
Группа здоровья ____________________________________________________________
Медицинская группа для занятий физической культурой __________________________
Нуждаемость в условиях доступной среды: да - 1, нет - 2
Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления и (или) нуждающегося в индивидуальной помощи в связи с имеющимися физическими, психическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями ______________________________ ___________________________________________________________________________
Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями __________________
Осмотр на педикулез и чесотку ________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Обследование на гельминтозы (энтеробиоз, гименолепидоз)
___________________________________________________________________________
Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Должность, специальность, фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись врача ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись руководителя медицинской организации ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П. (при наличии)
"__" __________ 20__ г.