Действует с 1 января 2025 г.
Приложение № 1. Заявление об истребовании личного документа из Российской Федерации
Форма
В _______________________________
(компетентный орган Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСТРЕБОВАНИИ ЛИЧНОГО ДОКУМЕНТА ИЗ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Заполняется на каждый документ отдельно
_______________________________________________________________
| Сведения о заявителе | ||
| 1. | Фамилия Имя Отчество (при наличии) | |
| 1. | Фамилия Имя Отчество (при наличии) | |
| 1. | Фамилия Имя Отчество (при наличии) | |
| 2. | Дата и место рождения | ____.____.________г._____________ (число/ месяц/ год) |
| 3. | Гражданство |  Российская Федерация иное _____________________________ |
| 4. | Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ) | ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ |
| 5. | Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического места проживания, телефон, адрес электронной почты (при наличии) | ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ |
| 6. | Отношение к лицу, чей документ истребуется | документ истребуется в отношении заявителя законный представитель родственник умершего лица или другое заинтересованное лицо представитель по доверенности |
| Сведения об истребуемом документе | ||
| 7. | Данный пункт не заполняется, если документ истребуется в отношении заявителя | |
| 7. | Фамилия лица, чей документ истребуется Имя лица, чей документ истребуется Отчество (при наличии) лица, чей документ истребуется | ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ |
| 8. | Данный пункт не заполняется, еcли документ истребуется в отношении заявителя | |
| 8. | Гражданство лица, чей документ истребуется | Российская Федерация иное _____________________________ |
| 9. | Если ранее у лица, чей документ истребуется, были другие фамилия, имя, отчество (при наличии), то перечислите их с указанием причин перемены и приложением копий документов, свидетельствующих о смене указанных установочных данных | ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ |
| 10. | Данный пункт не заполняется, еcли документ истребуется в отношении заявителя | |
| 10. | Дата и место рождения лица, чей документ истребуется | ____.____.________г._____________ (число/ месяц/ год) |
| 11. | Наименование истребуемого документа | Свидетельство (повторное свидетельство, справка, справка об отсутствии факта государственной регистрации акта гражданского состояния): (нужное подчеркнуть) о рождении об установлении отцовства об усыновлении (удочерении) о заключении брака о расторжении брака о перемене имени о смерти |
| 11. | Наименование истребуемого документа | Документ об обучении (образовании): _________________________________ |
| 11. | Наименование истребуемого документа | Справка о трудовой деятельности/периоде прохождения военной службы: ______________________________________________________________________ |
| 11. | Наименование истребуемого документа | Документ о назначении (неназначении, прекращении выплаты) пенсии: __________________________________ |
| 11. | Наименование истребуемого документа | Другой документ ______________________________________________________________________ |
| 12. | Информация об истребуемом документе (место и дата регистрации акта гражданского состояния (в случае истребования документа о рождении, заключении или расторжении брака, смерти или другого документа о регистрации акта гражданского состояния); период проверки сведений (в случае истребования справки об отсутствии факта государственной регистрации акта гражданского состояния); страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), полное наименование, адрес образовательной организации, дата начала и окончания обучения (в случае истребования документа об образовании); полное наименование и адрес организации (номер войсковой части), период работы (службы) (в случае истребования документа о трудовой деятельности (периоде военной службы) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
| 13. | Для какой цели истребуется документ | в связи с утратой/порчей иное _________________________ |
| 14. | Требуется ли проставление апостиля на истребуемом документе | с апостилем без апостиля |
| Согласен (согласна) на обработку и трансграничную передачу персональных данных | ||
| 15. | Дата заполнения и подпись заявителя | __.______.20 ___________г. ___________ |
| 16. | В случае подачи в консульский отдел дипломатического представительства Российской Федерации или консульское учреждение Российской Федерации | |
| 16. | Подпись консульского должностного лица и печать консульского отдела дипломатического представительства Российской Федерации или консульского учреждения Российской Федерации | |