Действует с 1 января 2025 г.
Приложение № 2. Заявление об истребовании личного документа с территории иностранного государства
Форма
В ________________________________________
(компетентный орган иностранного государства)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСТРЕБОВАНИИ ЛИЧНОГО ДОКУМЕНТА С ТЕРРИТОРИИ ИНОСТРАННОГО ГОСУДАРСТВА
Заполняется на каждый документ отдельно
_____________________________________________________________________
| Сведения о заявителе | ||
| 1. | Фамилия Имя Отчество (при наличии) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
| 2. | Дата и место рождения | ____.____.________г._____________ (число/ месяц/ год) |
| 3. | Гражданство |  Российская Федерация иное _____________________________ |
| 4. | Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
| 5. | Адрес места жительства (почтовый адрес фактического места проживания, телефон, адрес электронной почты (при наличии) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
| 6. | В случае подачи заявления через Минюст России, Главное управление (Управление) Минюста России по субъекту (субъектам) Российской Федерации, орган записи актов гражданского состояния, образованный органами государственной власти субъектов Российской Федерации (далее - орган ЗАГС) | |
| 6. | Наименование и почтовый адрес органа ЗАГС по месту жительства заявителя, в случае истребования документа о регистрации акта гражданского состояния | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
| 7. | Отношение к лицу, чей документ истребуется | документ истребуется в отношении заявителя законный представитель родственник умершего лица представитель по доверенности представитель юридического лица |
| Сведения об истребуемом документе | ||
| 8. | Данный пункт не заполняется, если документ истребуется в отношении заявителя | |
| 8. | Фамилия лица, чей документ истребуется Имя лица, чей документ истребуется Отчество (при наличии) лица, чей документ истребуется (в том числе на государственном языке запрашиваемого государства, по желанию заявителя) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
| 9. | Данный пункт не заполняется, если документ истребуется в отношении заявителя | |
| 9. | Гражданство лица, чей документ истребуется | Российская Федерация иное ____________________________ |
| 10. | Если ранее у лица, чей документ истребуется, были другие фамилия, имя, отчество (при наличии), то перечислите их с указанием причин перемены и приложением копий документов, свидетельствующих о смене указанных установочных данных | |
| 10. | Если ранее у лица, чей документ истребуется, были другие фамилия, имя, отчество (при наличии), то перечислите их с указанием причин перемены и приложением копий документов, свидетельствующих о смене указанных установочных данных | |
| 10. | Если ранее у лица, чей документ истребуется, были другие фамилия, имя, отчество (при наличии), то перечислите их с указанием причин перемены и приложением копий документов, свидетельствующих о смене указанных установочных данных | |
| 10. | Если ранее у лица, чей документ истребуется, были другие фамилия, имя, отчество (при наличии), то перечислите их с указанием причин перемены и приложением копий документов, свидетельствующих о смене указанных установочных данных | |
| 10. | Если ранее у лица, чей документ истребуется, были другие фамилия, имя, отчество (при наличии), то перечислите их с указанием причин перемены и приложением копий документов, свидетельствующих о смене указанных установочных данных | |
| 10. | Если ранее у лица, чей документ истребуется, были другие фамилия, имя, отчество (при наличии), то перечислите их с указанием причин перемены и приложением копий документов, свидетельствующих о смене указанных установочных данных | |
| 11. | Данный пункт не заполняется, если документ истребуется в отношении заявителя | |
| 11. | Дата и место рождения лица, чей документ истребуется | ____.____.________г._____________ (число/ месяц/ год) |
| 12. | Наименование истребуемого документа | Свидетельство (повторное свидетельство, справка, справка об отсутствии факта государственной регистрации акта гражданского состояния): (нужное подчеркнуть) о рождении об установлении отцовства об усыновлении (удочерении) о заключении брака о расторжении брака о перемене имени о смерти Документ об обучении (образовании): _____________________________ Справка о трудовой деятельности/периоде прохождения военной службы: _____________________ ___________________________________ Документ о назначении (неназначении, прекращении выплаты) пенсии: _________ ___________________________________ Другой документ ____________________ |
| 13. | Информация об истребуемом документе (место и дата регистрации акта гражданского состояния (в случае истребования документа о рождении, заключении или расторжении брака, смерти или другого документа о регистрации акта гражданского состояния); адрес и период проживания в государстве, с территории которого истребуется документ (в случае истребования документа о судимости или гражданстве); наименование (на русском и иностранном языках), адрес образовательной организации, дата начала и окончания обучения (в случае истребования документа об образовании); наименование (на русском и иностранном языках) и адрес организации (номер войсковой части), период работы (службы) (в случае истребования документа о трудовой деятельности (периоде военной службы) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
| 14. | Для какой цели истребуется документ | в связи с утратой/порчей иное _____________________________ |
| 15. | Перечень копий документов, которые могут ускорить или облегчить поиск сведений и представление истребуемого документа | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
Согласен (согласна) на обработку и трансграничную передачу персональных данных
| "___" __________ 20 ___ г. | Подпись заявителя | :______________________ |