Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2025 № 258н"Об утверждении порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией, учетной формы извещения об установлении диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание, уточнении или отмене диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание, учетной формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания, порядка учета профессионального заболевания органом государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора), проводившим расследование обстоятельств и причин возникновения у работника профессионального заболевания, формы протокола заседания комиссии по расследованию случая профессионального заболевания"

Медицинское заключение о наличии или об отсутствии профессионального заболевания (нужное подчеркнуть) от "__" _____ 20__ г. № ______

Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника: _______________________________ ___________________________________________________________________________

Дата рождения работника (число, месяц, год): "__" ________ ____ г.

Номер полиса обязательного медицинского страхования и (или) номер договора (полиса) добровольного медицинского страхования работника (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета работника (при наличии) ___________________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) работника (нужное подчеркнуть): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование работодателя (при наличии): _____________________________________ ___________________________________________________________________________

Профессия, в отношении которой устанавливается наличие причинно-следственной связи с заболеванием, и должность работника ___________________________________________________________________________

Вредный (вредные) и (или) опасный (опасные) производственный (производственные) фактор (факторы), присутствующий (присутствующие) при осуществлении профессиональной деятельности работника, в отношении которого (которых) устанавливается наличие причинно-следственной связи с заболеванием (нужное подчеркнуть): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника от "__" ________ 20__ г. № ________

Предварительный диагноз профессионального заболевания работника, в отношении которого проведена экспертиза связи заболевания с профессией (с указанием кода по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключительный диагноз профессионального заболевания (с указанием кода МКБ): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другие заболевания (с указанием кодов по МКБ): ________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение врачебной комиссии: ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________