Приложение № 4. Заявление о внесении изменений в реестры лицензий и разрешений в связи с изменениями сведений, содержащихся в разрешении
Форма
_________________________________ (должность, фамилия и инициалы ___________________________________ начальника уполномоченного подразделения Росгвардии ___________________________________ или подразделения лицензионно-разрешительной работы) от _________________________________ (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) ___________________________________ руководителя юридического лица, полное и сокращенное ___________________________________ наименования (при наличии) и адрес юридического лица _________________________________ в пределах места нахождения юридического лица)
Прошу Вас внести изменения в сведения о предоставленном разрешении серии________№ ________, выданном _________________________________________
(дата выдачи, наименование органа
__________________________________________________________________________,
(подразделения), предоставившего разрешение)
в связи с: ___________________________________________________________________
(основания для внесения изменений в сведения о предоставленном разрешении)
Юридическое лицо: ____________________________________________________
(полное и сокращенное наименования (при наличии)
___________________________________________________________________________
организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер (ОГРН),
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Номер телефона (при наличии): __________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестры лицензий и разрешений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: _______________ ___________________________________________________________________________
(указываются по инициативе заявителя)
Реквизиты лицензии на производство либо торговлю гражданским и служебным оружием и патронами к нему: _________________________________________________
(в том числе серия, номер, дата выдачи,
___________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего лицензию,
___________________________________________________________________________
и его адрес в пределах места нахождения)
Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу: ___________________________
(адрес места хранения оружия и (или) патронов
___________________________________________________________________________
(места предполагаемого хранения оружия и (или) патронов)
Способ получения выписки из реестров лицензий и разрешений: ___________________________________________________________________________
(в форме электронного документа, на бумажном носителе, не требуется)
К заявлению прилагаются: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| ____________________ (подпись) | ______________________________ (инициалы, фамилия заявителя) | |
| "__" ___________ 20__ г. |