Приказ Федеральной службы по труду и занятости от 23.08.2019 № 233"Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по труду и занятости государственной услуги по рассмотрению разногласий по вопросам проведения специальной оценки условий труда, несогласия работника с результатами проведения специальной оценки условий труда на его рабочем месте, а также жалоб работодателей на действия (бездействие) организации, проводящей специальную оценку условий труда"

Форма

________________________________________

________________________________________

________________________________________

(наименование и адрес органа, предоставляющего государственную услугу)

Наименование (организационно-правовая форма, ИНН) заявителя - работодателя; фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, являющегося работодателем: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование и организационно-правовая форма организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда, либо фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или его заместителя организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об обжалуемых действиях:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Доводы, на основании которых заявитель не согласен с действием (бездействием) организации, проводящей специальную оценку условий труда у заявителя: __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес заявителя: _______________________________________________________

Номер контактного телефона заявителя (при наличии): _______________________

Адрес электронной почты (при наличии) заявителя: _________________________

___________________________________________________________________________

Приложение к заявлению: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________