Приказ Федеральной службы по труду и занятости от 23.08.2019 № 233"Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по труду и занятости государственной услуги по рассмотрению разногласий по вопросам проведения специальной оценки условий труда, несогласия работника с результатами проведения специальной оценки условий труда на его рабочем месте, а также жалоб работодателей на действия (бездействие) организации, проводящей специальную оценку условий труда"

Форма

________________________________________

________________________________________

________________________________________

(наименование и адрес органа, предоставляющего государственную услугу)

Наименование заявителя (организационно-правовая форма, ИНН) - работодателя, объединения работодателей, профессионального союза, их объединения, иных уполномоченных работниками представительных органов - их руководителей (заместителей руководителей); фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, являющегося работодателем:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование заявителя - организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда, либо фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или его заместителя организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - работника,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование сторон разногласий:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предмет разногласий и доводы, на основании которых заявитель не согласен с порядком проведения или результатами проведения специальной оценки условий труда (в случае, если заявителем является работник, указываются доводы, на основании которых он не согласен с результатами проведения специальной оценки условий труда на его рабочем месте): _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес заявителя: _______________________________________________________

Номер контактного телефона заявителя (при наличии): ______________________

Адрес электронной почты (при наличии) заявителя: _________________________

___________________________________________________________________________

Приложение к заявлению: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________