Действует с 29 января 2024 г.
Приложение № 1
Форма
Сведения о государственной регистрации смерти, содержащиеся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния за период с "__" __________ ____ г. по "__" __________ ____ г. от __ _____________ ____ г. № _______ ________________________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация смерти)
| № п/п | Реквизиты записи акта о смерти | Сведения об умершем (умершей) | Реквизиты документа, удостоверяющего личность умершего (умершей) | Реквизиты выданного свидетельства о смерти² | Состояние записи акта о смерти³ | Сведения о восстановлении записи акта о смерти | Сведения об аннулировании записи акта о смерти | |||||||||||
| Номер | Дата составления | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата и место рождения | Пол | Гражданство | Последнее место жительства | Дата и время¹ смерти | Место смерти | Вид документа, удостоверяющего личность | Серия, номер | Дата выдачи (составления); наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность | Серия, номер, дата выдачи свидетельства о смерти, в том числе повторного | Дата внесения отметки о восстановлении записи акта о смерти | Реквизиты решения суда об установлении факта государственной регистрации смерти⁴ | Дата внесения отметки об аннулировании записи акта о смерти | Реквизиты решения суда, на основании которого запись акта о смерти аннулирована⁴ | ||
______________________________
¹ Если оно установлено.
² Первичное, повторное.
³ Первичная, изменена, аннулирована, восстановлена.
⁴ Дата вынесения решения суда, наименование суда.
| Уполномоченный работник органа записи актов гражданского состояния | __________________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |