Действует с 29 января 2024 г.
Приложение № 2
Форма
Сведения о государственной регистрации перемены имени, содержащиеся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния за период с "__" __________ ____ г. по "__" __________ ____ г. от __ _____________ ____ г. № _______ ________________________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация перемены имени)
| № п/п | Реквизиты записи акта о перемене имени | Сведения о гражданине | Реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина | Реквизиты записи акта о рождении | Реквизиты выданного свидетельства о перемене имени¹ | Состояние записи акта о перемене имени² | Сведения о восстановлении записи акта о перемене имени | Сведения об аннулировании записи акта о перемене имени | |||||||||
| Номер | Дата составления | Фамилия, имя, отчество (при наличии) до перемены имени | Фамилия, имя, отчество (при наличии) после перемены имени | Дата и место рождения | Гражданство | Место жительства | Вид документа, удостоверяющего личность | Серия, номер | Дата выдачи (составления); наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность | Номер, дата составления записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация рождения | Серия, номер, дата выдачи свидетельства о перемене имени, в том числе повторного | Дата внесения отметки о восстановлении записи акта о перемене имени | Реквизиты решения суда об установлении факта государственной регистрации перемены имени³ | Дата внесения отметки об аннулировании записи акта о перемене имени | Реквизиты решения суда, на основании которого запись акта о перемене имени аннулирована³ | ||
______________________________
¹ Первичное, повторное.
² Первичная, изменена, аннулирована, восстановлена.
³ Дата вынесения решения суда, наименование суда.
| Уполномоченный работник органа записи актов гражданского состояния | __________________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) |