Приложение № 1
(Рекомендуемый образец)
| В Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки от________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) должность (для федеральных государственных гражданских служащих Рособрнадзора):_______ адрес: ____________________________________ (адрес регистрации по месту жительства и фактическое место жительства) документ, удостоверяющий личность: __________________________________________ (вид документа, реквизиты документа, кем выдан, дата выдачи) |
Заявление о выдаче удостоверения ветерана боевых действий
В соответствии с подпунктом _____ пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 г. № 5-ФЗ "О ветеранах", пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. № 763 "Об удостоверении ветерана боевых действий", Порядком выдачи удостоверений ветерана боевых действий в Федеральной службе по надзору в сфере образования и науки, утвержденным приказом Рособрнадзора от________№ ________, прошу выдать мне удостоверение ветерана боевых действий.
Основания для выдачи мне удостоверения ветерана боевых действий:
| Виды выполняемых задач в районах боевых действий, вооруженных конфликтов и контртеррористических операций и выполнения правительственных боевых заданий | Государственный орган, направивший заявителя для выполнения задач в районах боевых действий, вооруженных конфликтов и контртеррористических операций и выполнения правительственных боевых заданий | Срок: установленный при направлении/фактически отработанный (в случае досрочного откомандирования указать причину) | Перечень подтверждающих документов |
Реквизиты свидетельства (удостоверения) о праве на льготы, образец которого утвержден до 1 января 1992 г. (далее - свидетельство (удостоверение о праве на льготы) (указываются в случае, если поводом для обращения с заявлением о выдаче удостоверения ветерана боевых действий является утрата свидетельства (удостоверения) о праве на льготы или приведение его в негодность):
__________________________________________________________________________.
Сообщаю о согласии на обработку моих персональных данных, указанных мною в заявлении о выдаче удостоверения ветерана боевых действий, прилагаемых к нему документов, и иных документов, подтверждающих наличие оснований для выдачи удостоверения ветерана боевых действий, Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки (почтовый адрес: ул. Садовая-Сухаревская, д. 16, г. Москва, 127051) путем сбора, систематизации, хранения, обновления, использования посредством автоматизированной или неавтоматизированной обработки персональных данных в целях выдачи мне удостоверения ветерана боевых действий. Данное согласие действует со дня подписания мною согласия на обработку моих персональных данных до дня его отзыва в письменной форме путем направления в Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки соответствующего заявления непосредственно мною или заказным почтовым отправлением, либо в виде электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, через информационно-телекоммуникационные сети общего доступа, включая сеть "Интернет", по адресу электронной почты.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) копия паспорта (________листов);
2) 1 фотография размером 3 х 4 см;
3) свидетельство (удостоверение) о праве на льготы (в случае, если поводом для обращения с заявлением о выдаче удостоверения ветерана боевых действий является приведение его в негодность);
4) документы, подтверждающих наличие оснований для выдачи удостоверения ветерана боевых действий:
___________________________ (______листов);
___________________________ (______листов);
___________________________ (______листов).
Подпись заявителя:_____________________ "___"___________20___г.