Действует с 13 апреля 2019 г.
Приложение № 2
Форма
| Наименование территориального органа Службы, на территории деятельности которого планируется использование РЭС и ВЧУ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения прошу Вас выдать выписку из реестра зарегистрированных радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств.
| 1. | Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица; имя, фамилия, гражданство (при наличии) иностранного гражданина и лиц без гражданства) | __________________________ |
| 2. | Место нахождения юридического лица (место жительства физического лица, место регистрации иностранного гражданина, лица без гражданства) | __________________________ |
| 3. | Данные документа, удостоверяющего личность | __________________________ |
| 4. | Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | __________________________ |
| 5. | Почтовый адрес | __________________________ |
| 6. | Номер телефона, факса, адрес электронной почты (при наличии) | __________________________ |
| 7. | Номер действующей реестровой записи (при наличии) | __________________________ |
В случае отсутствия у заявителя номера реестровой записи в заявлении дополнительно указываются сведения о зарегистрированном радиоэлектронном средстве или высокочастотном устройстве: номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (при наличии), тип, наименование, адрес места установки (территория использования) и географические координаты места установки радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства.
| 8. | Способ получения выписки из Реестра | __________________________ в электронной форме, на бумажном носителе по почте, на бумажном носителе при личном приеме |
| Владелец (пользователь) ____________________________________ должность (только для юридических лиц) М.П. (при наличии) | _________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |