Действует с 13 апреля 2019 г.
Приложение № 1
Форма
| Наименование территориального органа Службы, на территории деятельности которого планируется использование РЭС и ВЧУ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас зарегистрировать нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).
| Общие сведения о заявителе | ||
| 1. | Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица; имя, фамилия, гражданство (при наличии) иностранного гражданина и лиц без гражданства) | _______________________ |
| 2. | Место нахождения юридического лица (место жительства физического лица, место регистрации иностранного гражданина, лица без гражданства) | _______________________ |
| 3. | Данные документа, удостоверяющего личность | _______________________ |
| 4. | Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | _______________________ |
| 5. | Почтовый адрес | _______________________ |
| 6. | Номер телефона, факса, адрес электронной почты (при наличии) | _______________________ |
| Общие сведения о радиоэлектронных средствах (высокочастотных устройствах) гражданского назначения | ||
| 7. | Тип | _______________________ |
| 8. | Наименование | _______________________ |
| 9. | Заводской (серийный, учетный) номер | _______________________ |
| Общие процедурные сведения | ||
| 10. | Номер и дата решения Государственной комиссии по радиочастотам или разрешения на использование радиочастот | _______________________ |
| 11. | Номер и дата свидетельства об образовании позывного сигнала | _______________________ |
| 12. | Способ получения выписки из Реестра | _______________________ в электронной форме, на бумажном носителе по почте, на бумажном носителе при личном приеме |
| Приложение | ||
| 13. | Сведения о технических характеристиках и параметрах излучения регистрируемых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств | _______________________ |
| 14. | Копия договора (письменного согласия) в соответствии с пунктом 16 Административного регламента | _______________________ |
| Владелец (пользователь) ____________________________ должность (только для юридических лиц) М.П. (при наличии) | _______________ (подпись) | _________________ (Ф.И.О.) |