Приложение № 4
ФОРМА
Директору Департамента
____________________________________,
(указать наименование структурного подразделения Минкультуры России, ответственного за предоставление государственной услуги)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)
Малый Гнездниковский пер., 7/6, стр. 1, 2, Москва, 125993
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении лицензируемого вида деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
| 1. Заявитель: | ||
| (полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) - для индивидуального предпринимателя) | ||
| (сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | ||
| (фирменное наименование юридического лица (для юридического лица, являющегося коммерческой организацией) |
| 2. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя (для индивидуального предпринимателя) | |||||
| 2. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя (для индивидуального предпринимателя) | (вид документа) | ||||
| 2. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя (для индивидуального предпринимателя) | |||||
| 2. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя (для индивидуального предпринимателя) | (серия) | (номер) | (дата выдачи) | ||
| (кем выдан) | (код подразделения) | ||||
| 3. ИНН заявителя: | |||||||||||||
| Данные документа о присвоении ИНН заявителю: | Серия | № | |||||||||||
| Данные документа о присвоении ИНН заявителю: | |||||||||||||
| (дата выдачи) | (каким органом выдано) | ||||
4. ОГРН/ОГРНИП
| заявителя: | ||||||||||||||||
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о заявителе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП (указываются по усмотрению заявителя): | Серия | № | ||||||||||||
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о заявителе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП (указываются по усмотрению заявителя): | ||||||||||||||
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о заявителе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП (указываются по усмотрению заявителя): | ||||||||||||||
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о заявителе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП (указываются по усмотрению заявителя): | (дата выдачи) | (каким органом выдано) | ||||||||||||
5. Адрес (место нахождения (для юридического лица) или место жительства (для индивидуального предпринимателя) заявителя:
| (индекс) | (Республика, область, район) | ||||||
| (город) | |||||||
| улица | , д. | , корп. | , офис (квартира) | ||||
| улица | , д. | , корп. | , офис (квартира) | ||||
| 6. Контактный телефон заявителя (при наличии (включая код города): | , факс | |||||||||
| 7. Электронная почта заявителя (при наличии): | ||||||||||
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
№ ________________ от "__" ___________ ______ г.
Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):
| на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 5 настоящего заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||
| в форме электронного документа | ||
| Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю | "__" _________ 202_ г. (дата заполнения заявления) | |
| ____________________________ (должность руководителя; фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя) | _______________ (подпись) | М.П. | ____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью) |