Приложение № 5
ФОРМА
Директору Департамента
____________________________________,
(указать наименование структурного подразделения Минкультуры России, ответственного за предоставление государственной услуги)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)
Малый Гнездниковский пер., 7/6, стр. 1, 2, Москва, 125993
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
| 1. Заявитель: | ||
| (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) - для физического лица/индивидуального предпринимателя) |
2. Почтовый адрес заявителя:
| (индекс) | (Республика, область, район) | ||||||
| (город) | |||||||
| улица | , д. | , корп. | , офис (квартира) | ||||
| улица | , д. | , корп. | , офис (квартира) | ||||
| 3. Контактный телефон заявителя (при наличии (включая код города): | ||||||||||
| 4. Электронная почта заявителя (при наличии): | ||||||||||
Прошу предоставить сведений о конкретной лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации:
| № ____________________________ (номер лицензии) | от "__" ____________ _____ г. (дата лицензии) | |||||||||
Сведения прошу предоставить в форме:
| Выписки из реестра лицензий | ||
| Копии акта лицензирующего органа о принятом решении | ||
Сведения о конкретной лицензии прошу направить (нужное отметить):
| на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 2 настоящего заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||
| в форме электронного документа | ||
| "__" _________ 202_ г. (дата заполнения заявления) | ||
| ____________________________ (должность руководителя; фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) физического лица/индивидуального предпринимателя) | _______________ (подпись) | М.П. | ____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью) |