Приложение № 6
ФОРМА
Директору Департамента
____________________________________,
(указать наименование структурного подразделения Минкультуры России, ответственного за предоставление государственной услуги)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)
Малый Гнездниковский пер., 7/6, стр. 1, 2, Москва, 125993
ЗАЯВЛЕНИЕ об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в реестре лицензий и/или в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
| 1. Заявитель: | ||
| (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) - для физического лица/индивидуального предпринимателя) |
2. Почтовый адрес заявителя:
| (индекс) | (Республика, область, район) | ||||||
| (город) | |||||||
| улица | , д. | , корп. | , офис (квартира) | ||||
| улица | , д. | , корп. | , офис (квартира) | ||||
| 3. Контактный телефон заявителя (при наличии (включая код города): | ||||||||||
| 4. Электронная почта заявителя (при наличии): | ||||||||||
Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в (нужное отметить):
| реестре лицензий на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации | ||
| в документе, выданном по результатам предоставления государственной услуги ___________________________ (указать наименование документа), | ||
допущенную по результатам предоставления Минкультуры России государственной услуги "Лицензирование деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации" на основании заявления о предоставлении государственной услуги от "___"________ 20__ г. № _____-Л (указать дату и номер регистрации заявления в Минкультуры России) о ________ (указать вид государственной услуги по лицензированию: предоставлении лицензии/переоформлении лицензии/прекращении действия лицензии/предоставлении сведений о конкретной лицензии) в части: ________ (указать суть ошибки).
Документы, подтверждающие наличие ошибки прилагаются.
Приложение к заявлению: 1.___________ на ____ л. в ____ экз.
| "__" _________ 202_ г. (дата заполнения заявления) | ||
| ____________________________ (должность руководителя; фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) физического лица/индивидуального предпринимателя) | ____________ (подпись) | М.П. | __________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью) |