Приложение № 1. Заявление на оформление сертификата летной годности гражданского воздушного судна
(Форма)
| 1. | Прошу оформить сертификат летной годности на гражданское воздушное судно (далее соответственно - СЛГ, ВС): | |
| 1.1 | Тип (модель) ВС _________________________________________________ | |
| 1.2 | Категория и (или) применение ВС __________________________________ | |
| 1.3 | Серийный (заводской) номер ВС ___________________________________ | |
| 1.4 | Дата изготовления ВС ____________________________________________ | |
| 1.5 | Наименование изготовителя ВС ____________________________________ | |
| 1.6 | Государство-изготовитель ВС ______________________________________ | |
| 1.7 | Сертификат типа (аттестат о годности к эксплуатации) ВС: № ________________, дата выдачи _________________________________ | |
| 1.8 | Регистрационный опознавательный знак ВС: RA - ____________________ | |
| 2. | Срок действия, ранее выданного СЛГ (при наличии): до "___" _________ 20__ г. | |
3. Сведения о заявителе: _____________________________________________________
Адрес _______________________________________________________________
3.1. Телефон ______________________ Факс (при наличии) __________________
3.2. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________
3.3. Если заявитель - физическое лицо:
Фамилия __________________________, имя ______________________________,
отчество (при наличии) ________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________________________________________________
3.4. Если заявитель - юридическое лицо:
Полное наименование __________________________________________________
Адрес в пределах места нахождения ______________________________________
Фамилия _________________________, имя _______________________________,
отчество (при наличии) ________________________________________________ руководителя
Фамилия __________________________, имя ______________________________,
отчество (при наличии) ________________________________________________
телефон __________________ сотрудника, ответственного за обеспечение взаимодействия с заявителем при оформлении СЛГ.
| 4. | Наименование, фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес владельца (собственника) ВС | _________________________________ |
5. Сведения о ВС и условиях его эксплуатации:
5.1 Максимальная взлетная масса, кг _____________________________________
5.2 Наработка ВС с начала эксплуатации: _________________________________
в летных часах _____________, в полетах _____________, в годах _____________
5.3 Остаток назначенного ресурса (срока службы) ВС:
в летных часах _____________, в полетах _____________, в годах _____________
5.4 Наработка ВС после последнего ремонта (если применимо):
в летных часах _____________, в полетах _____________, в годах _____________
5.5 Остаток ресурса ВС до ремонта (если применимо):
в летных часах _____________, полетах _____________, годах _____________
5.6. Заявляемые условия навигации ______________________________________
| 6. | Наименование и адрес организации по техническому обслуживанию, в которой проводилось последнее периодическое техническое обслуживание ВС | _________________________________ |
Я ________________________________ подтверждаю, что указанное ВС соответствует
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись руководителя заявителя - юридического лица, заявителя - физического лица либо его уполномоченного представителя |
критериям соответствия конструкции экземпляра ВС утвержденной типовой конструкции ВС, приведенным в приложении № 2 к порядку подтверждения соответствия конструкции экземпляра гражданского воздушного судна утвержденной типовой конструкции гражданского воздушного судна, оформления сертификата летной годности, приостановления и возобновления его действия, его аннулирования, ведения реестров сертификатов летной годности на гражданское воздушное судно, утвержденному приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 5 мая 2025 г. № 148.
Приложение на ________ л.
М.П. (при наличии)
| ___________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии), руководителя заявителя - юридического лица, заявителя - физического лица либо его уполномоченного представителя | __________________________ Подпись руководителя заявителя - юридического лица, заявителя - физического лица, либо его уполномоченного представителя |