| Заявление о предоставлении земельного участка или земельных участков в границах полосы отвода автомобильной дороги федерального значения для размещения объектов дорожного сервиса |
| __________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, |
| __________________________________________________________________________ (паспортные данные) |
| просит предоставить земельный участок в границах полосы отвода автомобильной дороги федерального значения _______________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ (учетный номер и наименование автомобильной дороги, участок: км+м - км+м слева/справа) |
| с кадастровым № ________________, площадью _____________ кв. м, местоположение: __________________________________________________________ |
| в целях ___________________________________________________________________ (эксплуатация, реконструкция, капитальный ремонт, строительство объекта дорожного сервиса) |
| __________________________________________________________________________ (наименование и назначение объекта дорожного сервиса) |
| на срок ___________________________________________________________________ (срок использования земельного участка) |
| Сведения о регистрации прав на объект дорожного сервиса: __________________________________________________________________________ (правообладатель, вид права, дата и номер регистрационной записи (при наличии) |
| Местонахождение заявителя: __________________________________________________________________________ (адрес юридического лица в пределах его места нахождения или адрес места жительства (места пребывания) индивидуального предпринимателя) |
| Телефон (с указанием кода города): ___________________________________________ |
| Адрес электронной почты (при наличии): | _____________________________________ |
| ИНН _____________________________________________________________________ |
| ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________ |
| Сведения о представителе заявителя (при подаче заявления представителем): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности, документ удостоверяющий личность) |
| Приложение (при наличии): _________________________________________________ (наименование документа, количество листов) |
| Подлинность и достоверность представленных сведений и документов подтверждаю __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись) |