Действует с 28 сентября 2021 г.
Приложение № 2
ФОРМА
| Заявление о выдаче дубликата заключения о согласовании проекта работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде | |||||
| Заявитель | |||||
| Юридическое лицо | |||||
| Полное наименование | |||||
| Сокращенное наименование (при наличии), фирменное наименование (при наличии) | |||||
| Место нахождения | |||||
| ИНН | |||||
| ОГРН | |||||
| Индивидуальный предприниматель | |||||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||
| Данные документа, удостоверяющего личность | |||||
| Адрес места жительства | |||||
| ИНН | |||||
| ОГРНИП | |||||
| Прошу выдать дубликат заключения о согласовании проекта работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде в связи с порчей, утратой (нужное отметить) | |||||
| Реквизиты заключения о согласовании проекта работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде | |||||
| Контактные данные Заявителя | |||||
| Почтовый адрес | |||||
| Телефон | |||||
| Адрес электронной почты (при наличии) | |||||
| Способ получения дубликата заключения о согласовании проекта работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде (нужное отметить): | |||||
| нарочно | |||||
| почтовым отправлением по адресу: | |||||
| в форме электронного документа (электронного образа документа) по адресу электронной почты: | |||||
| в форме электронного документа (электронного образа документа) через Единый портал | |||||
| Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (в случае подписания заявления представителем юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||
| Приложения | 1. Заключение о согласовании проекта работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде (в случае порчи) на ___ л. | ||||
| Приложения | 2. Документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае подписания заявления представителем юридического лица, индивидуального предпринимателя), на ___ л. | ||||
| "__" ______ 20__ г. | |||||
| (подпись) М.П. (при наличии) | ФИО заявителя | ||||